COBERTURA MEDICA

Juzgado Nacional de Primera Instancia en lo Civil No. 37 Causa "Wexler Alicia Noemí c/ Qualitas Médica SA s/ daños y perjuicios- ordinario" (Expediente nø 24.467/2005) Marzo de 2007.

Fallo completo (confirmado en su totalidad por la Cámara)

Buenos Aires, Marzo de 2007.

AUTOS Y VISTOS : Estos autos caratulados: "Wexler Alicia Noemí c/ Qualitas Médica SA s/ daños y perjuicios- ordinario" (Expediente nø 24.467/2005) , que se encuentran en estado de dictar sentencia y de los cuales, resulta:

a) A fs.59 se presenta Alicia Noemí Wexler, letrada en causa propia, e inicia demanda por daños y perjuicios contra "Qualitas Médica S.A" y/o "Swiss Medical S.A", por la suma de $ 13.482, o lo que en más o en menos surja de la prueba a rendirse, con más sus intereses y las costas del juicio. Expresa que en el año 1979 se asoció a un plan de medicina prepaga de la empresa "Medicus S.A". Relata que el 13 de mayo de 1980 nació su hijo Ariel Romano, al que incorporó a dicho plan desde su nacimiento, y el 17 de enero de 1984 su hija Renata Jara, a la que también asoció al plan. Sus hijos componen su grupo familiar, y han estado en tal carácter asociados a "Médicus" desde las fechas indicadas. Continúa diciendo, que en el mes de mayo de 2001, al cumplir su hijo Ariel la mayoría de edad, Médicus exigió la modificación del plan familiar, el que ya no podría incluírlo, por lo que debió contratar un plan individual para él, contando siempre con los beneficios de la antigüedad de su hijo en la empresa, pero con el consiguiente aumento del costo total de la cobertura familiar. Manifiesta que, en enero de 2002, a raíz de la grave crisis económica que sacudió al país y que afectó en forma brusca y radical sus ingresos, se vió en la conveniencia de reducir niveles de gastos. Así las cosas, solicitó un promotor a la empresa "Qualitas S.A" que efectuaba la promoción para miembros del Colegio Público de Abogados de la Capital Federal, al cual pertenece, con un importante descuento. Dice que la visitó una persona en su estudio jurídico, donde le explicó los planes a los que podía acceder y el costo de los mismos, así como que sus dos hijos, inclusive Ariel, que ya era mayor de edad, podían quedar incluídos en el plan familiar hasta que cumplieran los 25 años. Aquél promotor le aseguró, ante su insistencia en el tema, que quedarían todos en el mismo lugar que estaban en "Medicus" en cuanto a la antigüedad, salvo las limitaciones propias del plan al que accederían. Inclusive, le explicó que existía un acuerdo entre las prepagas para reconocer en forma recíproca todos los beneficios de la antigüedad que los socios que detentaban en la otra, de modo de facilitar la libre movilidad de los socios y se elección de prepaga sin verse cautivos de las carencias, esperas, etc. El 9 de enero- continua relatando- concretó la afiliación al plan Ca de "Qualitas S.A" que incluía todo el grupo familiar compuesto por sus dos hijos y ella, pagando la suma de $ 441,31 en concepto de cuota correspondiente al mes de febrero de 2002. La cobertura se planificó, de común acuerdo con la promotora, para entrar en vigencia a partir de febrero de 2002 toda vez que en el mes de enero ya estaba pagada la cuota de "Medicus", por lo que tenía cobertura de esa entidad y no había todavía dado de bajo en la misma y con el objetivo de no duplicar innecesariamente las coberturas de ese mes. Adjunta el recibo extendido por la accionada el 9 de enero de 2002 que da cuenta de lo expresado y dice que el mismo fue firmado por la promotora Teresa Galarce de Lanusse en formulario de "Qualitas Médica S.A". No obstante, las facturas y otros comprobantes fueron emitidos por "Swiss Médcal SA". Relata que una vez entregado el importe de la cuota y extendido el recibo, aquella promotora le solicitó completar el formulario, lo que así hizo bajo su supervisión y asistencia. Se trataba de una declaración jurada de las enfermedades y afecciones del grupo familiar, el que completó según se leal saber y entender. Con independencia de lo relatado, dice que su hijo Ariel sufrió en enero de 2002 un dolor agudo que motivó su consulta con un urólogo, siguiendo el consejo del médico clínico. Aún bajo la cobertura de "Médicus", se efectuó la consulta con urólogo de la cartilla de dicha prepaga ( médico que también integraba la cartilla de "Qualitas"), quien indicó una serie de estudios que se hicieron en el transcurso del mes de enero y principios del mes de febrero, por lo que parte de los mismos fueron cubiertos por "Médicus" y el resto ya por la aquí demandada. Lo mismo puede decirse de los honorarios del especialista, siendo que las consultas llevadas a cabo durante el mes de enero fueron bajo la cobertura de "Médicus" y las de febrero bajo "Qualitas". El especialista consultado, con el resultado de los estudios ordenados, diagnosticó una estenosis de riñon que debía ser tratada con cirugía. Destaca que, de no existir la asmiliacón a la situación de cobertura que disponían en "Médicus", los estudios de diagnóstico no habrían sido cubiertos por "Qualitas", que exige para el plan al que accedimos una espera de 4 meses. Efectuaron otra consulta con el Dr. Jorge Juan Reparaz, especialista en urología con consultorio en Ciudad de la Paz 2163, 5 Piso "27" de la ciudad de Buenos Aires. Dicho profesional confirmó el diagnóstico y la cirugía indicadas por el otro médico y decidieron continuar la atención de Ariel con el Dr. Reparaz. Las consultas y estudios ordenados por aquél fueron íntegramentes cubiertos por "Qualitas". El 11 de marzo de 2002, el Dr. Reparaz extendió orden de internación para Ariel en el Sanatorio "Mater Dei" para el 19 de marzo de 2002 para efectuar la ureteroscopia y plástica en la unión pieloureteral por uronefrosis derecha. Dicha orden fue remitida por fax a Qualtias en la forma que requirieron, para que esta a su vez autorizara al sanatorio Mater Dei para efectuar la internación bajo su cobertura. Ante la falta de comunicación de Qualitas al "Mater Dei" autorizando la internación, requirió a "Qualitas" urgente autorización y el 15 de marzo recién se le informó, en forma telefónica, que no se autorizaría la cobertura ni ningún gasto relacionado con la cirugía indicada. El 18 de marzo se constituyó en " Qualitas S.A " donde fue atendida por el auditor médico Dr. Esteban Lezama, quien le manifestó que no correspondía la cobertura porque era una enfermedad preexistente que había sido ocultada en la declaración jurada de ingreso a la prepaga. Dice que le explicó al referido auditor, que no tenían conocimiento previo de la existencia de la enfermedad y que ello, de todo modos, no debía ser óbice para la cobertura , ya que había contratado con "Qualitas" bajo la garantía que quedaría con idéntico status de cobertura que el que tenía con "Médicus". También le hizo saber al referido, que "Médicus" hubiera cubierto íntegramente todo el tratamiento, internación, honorarios, medicamentos, etc., ya que su hijo estaba cubierto en esa prepaga desde su nacimiento, por lo que no existían para esta entidad tal cosa como enfermedades preexistentes que no debiera cubrir a su respecto, por lo que "Qualitas" debía hacerse cargo. Dice que, no obstante, los argumentos expuestos el Dr. Lezama insistió en que la empresa demandada no se haría cargo, frente a lo cual le solicitó una constancia escrita y firmada por responsable, de la negativa a aceptar la cobertura y sus fundamentos, a lo cual también se negó. Afirma que, cerrada la vía de acuerdo con "Qualitas", se vio en la necesidad de costear la operación en forma particular, a fin de no dilatar el tratamiento de su hijo ni generarle mayores ansiedades que significarían la postergación de un evento ya de por sí traumático y angustioso. El 18 de marzo de 2002 remitió carta documento a Qualitas a fin de intimarlo a la cobertura en legal forma (ver fs.40) y el 19 de marzo, conforme lo planeado, se llevó a cabo exitosamente la cirugía prevista, con varios días de internación en el sanatorio "Mater Dei". El 24 de abril de 2002 se llevó a cabo otra intervención, también por el Dr. Reparaz y en el Sanatorio "Mater Dei", para extraer la sonda que se había dejado colocada en forma preventiva en la cirugía anterior. Se extiende en consideraciones sobre la obligación de cobertura que tenía la demandada y sobre su falta de malicia, pues la enfermedad de su hijo fue diagnosticada con posterioridad al ingreso de "Qualitas". Destaca que de acuerdo a lo dispuesto por la ley 24.754, la demandada estaba obligada al cumplimiento del PMO (Programa Médico Obligatorio), cuyas prestaciones se encuentran reglamentadas en la Resolución Genral 247/96 del Ministerio de Salud y Acción Social. Reclama la restitución de las suma que debió pagar en concepto de gastos sanatoriales y médicos por la atención de su hijo y el resarcimiento del daño moral que le produjo el incumplimiento de la demandada. Realiza consideraciones en punto a la legitimación activa y pasiva. Funda su derecho y ofrece prueba.

b) A fs.74 la actora desiste de la demanda respecto de "Swiss Medical S.A".

c) A fs.123 se presenta la apoderada de "Qualitas Medica S.A" ,quien se extiende en consideraciones relativas a la falta de legitimación activa de la actora, ya que según expresa, todas las facturas y recibos que aquella acompaña fueron extendidos a nombre de Ariel Romano. En subsidio, contesta la demanda, realizado una negativa de los hechos expuestos por la actora y si bien reconoce que Wexler suscribió con su mandante un contrato de medicina prepaga en beneficio de ella y de su grupo familiar integrado por Ariel Romano y Renata Jara, con inicio de vigencia a partir del 1 de febrero de 2002, afirma que dicho contrato fue resuelto por culpa de la actora pues esta última omitió deliberadamente denunciar distintas patologías que padecía su hijo Ariel haciendo incurrir en error a su mandante. Afirma que resultaría totalmente arbitrario y erróneo consentir la presente demanda basando tal decisión en un contrato resuelto por culpa de la actora y que podría ser pasible de declaración judicial de nulidad. Niega la procedencia de los daños reclamados en la demanda, funda su derecho y ofrece prueba.

d) A fs.161/165 la actora contestó el traslado que se le confiriera respecto de la defensa de falta de legitimación articulada por la demandada, decisión que se difirió para esta oportunidad a fs.166.

e) A fs.182/183 se realizó la audiencia prevista en el art.360 del Código Procesal, luego de la cual se produjeron las pruebas que surgen de las constancias de autos.

f ) A fs. 477 se puso el expediente en Secretaría para que las partes hicieran uso del derecho de alegar, el cual ejerció la actora a fs.519/522 y la demandada a fs.523/531.

g) Finalmente, a fs.532 se dictó la providencia de " autos para sentencia ", que se encuentra firme.

Y CONSIDERANDO :

I. El caso :

Conforme ha quedado expuesto en la relación de causa que antecede Alicia Noemí Wexler pretende ser indemnizada de los daños y perjuicios que según expresa le causara el incumplimiento contractual de "Qualitas Médica S.A", al resolver unilateralmente el contrato y no cubrir los gastos de honorarios médicos y de internación de su hijo Ariel Romano, los cuales debió afrontar por encontrarse aquél a su cargo y que ascienden a las suma de $13.482 según detalle que explicita en la demanda, a lo que peticiona se adicione el daño moral causado.A su turno la demandada se pronunció por el rechazo de la demanda, argumentando que Wexler habría omitido denunciar - al momento de contratar- la existencia de patologías preexistentes que padecía su hijo Ariel Romano, omisión que según sostiene, justificó su decisión de resolver el contrato, conforme a las previsiones contenidas en el "reglamento general de contrataciones" que acompaña (ver fs.105/122) y a lo dispuesto en el art.1204 del Código Civil. Argumenta asimismo, que su mandante contrató sobre la base de un error que hace anulable tal negocio jurídico.

II. Consideración previa :

El artículo 42 de la Constitución Nacional establece que los consumidores y usuarios de bienes y servicios tienen derecho, en relación al consumo, a la protección de su salud, seguridad e intereses económicos; una información adecuada y veraz, a la libertad de elección y a las condiciones de trato equitativo y digno. Y, no hay dudas, de que el contrato que regula una prestación de servicios asistenciales médicos, configura una relación de consumo entre un prestador y un consumidor final o usuario que adquiere esa prestación a título oneroso para beneficio propio. En consecuencia, es a la luz de tal imperativo constitucional de protección al consumidor, que habré de juzgar el presente caso, sin soslayar, tampoco, el carácter de contrato de adhesión del celebrado entre las partes de este litigio.

III. Excepción de falta de legitimación :

Como sin acción no hay posibilidades ejercer eficazmente una pretensión, razones de lógica expositiva imponen que deba examinar en primer lugar las excepciones que en punto a la ausencia de legitimación activa y pasiva opone "Qualitas S.A", recordando que la legitimación es aquel requisito en cuya virtud debe mediar coincidencia entre las personas que efectivamente actúan en el proceso y aquellas a quienes la ley habilita a pretender o contradecir respecto de la materia sobre la cual gira el litigio (cfr. Palacio L., "Derecho Procesal civil", Abeledo Perrot, Buenos Aires, 1981, tomo I, pág. 414 y en "Revista Argentina de Derecho Procesal", 1968, tomo I, p.78). Atento a lo que surge de los escritos de demanda y contestación, que introducen la instancia, debe tenerse por indiscutido que entre Alicia Noemí Wexler y "Qualitas S.A" fue celebrado un contrato de medicina pre-paga, con inicio el 1 de febrero de 2002, que cubría a la nombrada en primer término y a su grupo familiar, integrado por sus hijos Ariel Romano y Renata Jara. Con la carta documento de fecha 22 de marzo de 2002, acompañada por la actora (ver fs.39) y que la demandada reconoce haberle enviado (ver fs.140 primer párrafo), se acredita que en esa fecha "Qualitas Médica S.A", notificó a la aquí demandante su decisión de darla de baja tanto a ella como a su grupo familiar, del servicio de cobertura de medicina pre-paga contratado, argumentando, como ya se dijera, que al momento de contratar aquélla había omitido denunciar patologías preexistentes que afectaban a su hijo Ariel. Con la prueba informativa producida a fs.225, que da cuenta de la autenticidad de las facturas glosadas a fs. 506/518, se comprueba que, con fecha 22-03-2002 y 24-04-2002, Noemí Alicia Wexler debió pagar al Sanatorio Mater Dei, en concepto de gastos de internación de su hijo Ariel Romano -por haber sido de baja unilateralmente del servicio médico contratado con la demandada- la suma de $ 5.368,08 y $ 1.313,89, mediante cheques nø 8692854, nø 83078610 y nø 21723007, todos ellos librados contra su cuenta abierta en el Banco Río (ver fs.303), ya que Ariel, aunque entonces mayor de edad, se encontraba económicamente a su cargo (ver declaración de la testigo Guerrero a fs. 376/377) y carecía de recursos e ingresos propios (ver fs.250/1; 290/2; 296/301; 304/8; 324/8; 330/43; 350; 369/371;383; 400; 473). Frente a lo expuesto, que acredita que fue la actora y no su hijo quien pagó las facturas cuyos importes pretende se le reintegren, y si, como lo ha reconocido la demandada, fue Wexler quien contrato con ella, no hay dudas de que es la actora y no su hijo - integrante y uno de los beneficiarios del plan familiar- quien puede demandar los daños que, según sostiene, le provocara la ruptura unilateral que de aquel contrato realizara "Qualitas S.A" y entre ellos, las sumas que tuvo que pagar por carecer de cobertura. En suma, la circunstancia de que las facturas en cuestión se hayan emitido a nombre Ariel Romano, en tanto paciente del Sanatorio Mater Dei , resulta un dato irrelevante en orden a la legitimación de su madre para reclamar el daño emergente del incumplimiento contractual que atribuye a "Qualitas S.A", máxime cuando Ariel Romano ha reconocido expresamente en autos que fue su madre y no él quien realizó los gastos (ver fs.164 otro si digo). Finalmente, si cuando Ariel Romano era mayor su madre contrató en su nombre y la demandada no requirió el consenso de su voluntad para asociarlo - porque era su madre quien afrontaba los costos del servicio prometido- parece contrario a un principio de buena fe, que al momento de exigir por el incumplimiento de lo pactado, se diga que aquella contratante no está legitimada. En cuanto a la falta de legitimación pasiva, en tanto la demandada no expresa las razones que le dan sustento su rechazo es inexorable.

III. La responsabilidad derivada de la ruptura del contrato y los daños producidos 

Aunque "Qualitas S.A " sostiene que el contrato que suscribió con Wexler la facultaba, en el caso, a resolver el mismo en forma unilateral por el ocultamiento de la patología preexistente que padecía Ariel Romano, y así surge de las copias que del "Reglamento General de Contratación" que acompañara a fs.106/122, lo cierto es que dicho instrumento fotocopiado, así como aquél incorporado tardíamente por la demandada a fs.203/204 - declaración jurada cuya firma se atribuye a Wexler- han sido expresamente desconocidos por la actora, con independencia de que este último ni siquiera podría considerarse y la demandada no produjo prueba alguna para acreditar su autenticidad. Pero aunque soslayara esta orfandad probatoria de la accionada en punto a la efectiva existencia de la cláusula contractual que, según dice, la autorizaba a resolver unilateralmente el contrato y la tuviera por existente, lo cierto es que, del formulario de declaración jurada que la propia demandada incorporara extemporáneamente al debate, surge que "Qualitas Médica S.A" si lo consideraba conveniente, antes de aceptar el ingreso de la actora y su grupo familiar, podía requerir "informes complementarios y/o certificados médicos a los efectos de ampliar esta declaración jurada" (ver fs.203). Dicho examen de admisión, además de encontrarse previsto en la última parte de la declaración jurada en cuestión, constituye una carga para la aquí demandada que, si se omite, impide que en el futuro pueda alegarse la enfermedad para excluir al paciente de la cobertura (ver Conclusiones del III Congreso Internacional de Derecho de Daños. Traslado de riesgos al consumidor, pto.III.D). De lo contrario, se trasladaría al consumidor una carga que es propia de la empresa, quien es la que debe fijar con precisión el alcance de la cobertura asumida mediante una revisión médica previa (cfr. Wingarten Celia y Ghersi Carlos A., "Medicina prepaga: Cláusulas abusivas y traslado de riesgos al consumidor", publ. en J.A. 1993-II, p. 889). De allí que si la demandada omitió el cumplimiento de una diligencia exigida no sólo por la naturaleza de las circunstancias, sino además por el proceso de admisión implementado por ella misma para establecer el rechazo de la solicitud o bien las limitaciones a la cobertura, mal puede luego pretender, como lo hace en la contestación de la demanda, declarar nulo el contrato y cancelada la cobertura (cfr. artículo 902 del Código Civil; CNCivil, Sala "F", in re, "Vieyra Rafael c/ Plan de Salud Hospital Británico de Buenos Aires", publicado en JA, 2006-III-532), por lo que deberá reintegrar a la actora las sumas que, al privar de cobertura a los integrantes de su plan familiar a su cargo, aquélla se vio en la necesidad insoslayable, como madre, de pagar al Sanatorio Mater Dei para que asistiera a su hijo y que ascienden, como ya lo dijera a $ 6.681,97- pesos seis mil seiscientos ochenta y uno, con 97/100. En cuanto a los honorarios del médico Jorge Reparaz, quien intervino quirúrgicamente a Ariel Romano, no se ha probado que la actora efectivamente realizara ese gasto, y aunque pueda presumirse que el servicio prestado por aquél médico es oneroso (cfr. art. 1627 del Código Civil), no puede de este único indicio concluirse, sin más, que la actora pago lo que reclama por este rubro. Además, tampoco hay prueba del costo siquiera aproximado de aquella operación y la exigencia de cobro por parte de dicho profesional es sólo una probabilidad no concretada que solo puede producir intranquilidad en la demandante, subsumible en el daño moral que seguidamente he de resarcir. En suma, como el daño debe ser cierto y no puramente hipotético o eventual, lo que significa que debe haber certidumbre en cuanto a su existencia misma (cfr. Orgaz, "El daño resarcible", 3a. Edición, pág. 67), habré de rechazar este aspecto del reclamo. En orden al daño moral, se ha dicho que cuando, como ocurre en el caso, se produce la ruptura del contrato de medicina prepaga sin culpa del beneficiario y sin causa que lo justifique, se infiere a éste un agravio de tipo moral. Es que, la sola determinación del prestatario de rescindirlo, con la consiguiente interrupción del servicio médico asistencial, pudo provocar un estado de incertidumbre y desazón de aquel que se encontraba amparado por una especie de seguro de este tipo servicios y repentinamente se encuentra abandonado a su suerte, expuesto a una situación de amenaza para su salud y hasta de su vida (cfr. Ghersi, Weingarten e Hipólito, "Contrato de medicina prepaga", Astrea, 2a. edición, pág.134 nø 4; CNCom. Sala "A" ED 83-571). De allí que, atendiendo a las circunstancias del caso donde la actora se encontró repentinamente sin cobertura y con la inmediata obligación de afrontar el costo de una internación impostergable para su hijo, en el mes de febrero de 2002 y en el marco de la fuerte crisis económica de nuestro país, que resulta un hecho notorio, juzgo equitativo establecer esta partida indemnizatoria en $ 4000 -pesos cuatro mil.

IV. Intereses :

En cuanto a los intereses se liquidarán desde la fecha en que se realizó el pago al Sanatorio Mater Dei y hasta el efectivo pago, aplicándose la tasa pasiva promedio que publica el BCRA (cfr.Circular 14.290 del BCRA), de acuerdo con la doctrina plenaria sentada por la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil, in re, "Vazquez Claudia c/ Bilbao Walter s/ daños y perjuicios" del 2/8/93, que fuera ratificada in re, "Alaniz Ramona Evelia y otro c/ Transportes 123 SACi interno 200 s/ daños y perjuicios" del 23/3/2004 y que resulta de aplicación obligatoria (cfr. art. 303 del Código Procesal).Por estas consideraciones, juzgando en definitiva,

FALLO : I) haciendo lugar a la demanda. En consecuencia condeno a " Qualitas Médica S.A " a pagar a Alicia Noemí Wexler la suma de $ 10.681,97 - Pesos diez mil seiscientos ochenta y uno con 97/100- con más sus intereses que se liquidarán en la forma explicitada en el considerando IV. Dicha condena deberá pagarse dentro del plazo de diez días de quedar firme o ejecutoriada, bajo apercibimiento de embargo y ejecución; II) las costas del proceso se imponen a la demandada que resulta vencida al no encontrar mérito para apartarme del principio objetivo de la derrota (cfr. art. 68 del Código Procesal). Los honorarios de los profesionales se regularán una vez que exista liquidación definitiva aprobada. Notifíquese personalmente o por cédula a las partes y al mediador .

Firma: Roberto Parrilli. Juez.